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火竞猜-重磅:欧洲围术期静脉血栓栓塞防备攻略(概要)——欧洲麻醉学会ESA

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欧洲麻醉学会(ESA)发布了欧洲围术期静脉血栓栓塞防备攻略,其全文包含12个部分,针对各品种型手术或患者,以及重要的医治手法(见下图)。北京天坛医院麻醉科微信大众渠道对其内容进行了编译。

本文是攻略的概要部分。别的咱们对本攻略的“晚年患者手术“、“神经外科手术“、“阿司匹林“三部分的详细内容进行了编译:

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GRADE根据分级及引荐强度

肥壮患者手术

瘦身手术

  • 肥壮患者进行腹腔镜下瘦身手术发作静脉血栓栓塞(venous thromboembolism,VTE)的危险低于开腹瘦身手术。
  • VTE发作危险较低的肥壮患者,主张在瘦身手术术中及术后仅运用抗凝剂或间歇充气加压设备(IPC)(Grade 2C)。
  • VTE发作危险高的肥壮患者(年纪>55岁、BMI>55kgm-2、VTE病史、静脉疾病、睡觉呼吸暂停、高凝状况及肺动脉高压),主张在瘦身手术术中和术后运用抗凝剂及IPC防备VTE发作(Grade 1C)。
  • 与低剂量一般肝素(LDUH)比较,更引荐运用低分子肝素(LMWH) (Grade 1C)。
  • VTE低危肥壮患者,LMWH 的运用剂量(每12小时3000 到4000 anti-Xa IU皮下注射)应根据BMI决议(Grade 2B)。
  • VTE高危肥壮患者,主张运用高剂量的LMWH(每12小时4000 到6000 anti-Xa IU皮下注射)(Grade 2B)。
  • VTE高危患者的血栓防备医治时刻应延伸至出院后10到15天(Grade火竞猜-重磅:欧洲围术期静脉血栓栓塞防备攻略(概要)——欧洲麻醉学会ESA 1C)。

非瘦身手术

  • BMI大于40kgm-2且具有VTE防备医治指征的患者行非瘦身手术,主张选用较高防备剂量的LMWH(每12小时3000 到4000 anti-Xa IU皮下注射)(Grade 2C)。
  • 其他方面请参阅“肥壮患者行瘦身手术的VTE防备战略”。

妊娠期及产后手术

妊娠期非产科手术

  • 妊娠期或产后患者术后如需卧床时,主张术后行血栓防备医治直至患者康复下床活动(Grade 1C)。
  • 妊娠期及产后患者如发作围术期感染,则应进行抗血栓防备医治(Grade2C)。

剖腹产术

  • 剖腹产手术患者主张术后惯例进行血栓防备医治,行择期手术的低危险患者在外(Grade 1C),可是对此类患者尚无一致的界定规范。
  • 高危患者行剖腹产手术后至少要进行6周以上的血栓防备医治,其他患者至少要进行7天医治(Grade 1C)。

晚年患者手术

  • 年纪>70岁是发作术后VTE的危险要素(Grade B)。
  • 关于晚年患者,应尽量辨认或许添加VTE危险的相关兼并症(如充血性心力衰竭、肺循环疾病、肾衰竭、淋巴瘤、搬运癌、肥壮症、关节炎及绝经后雌激素医治),并尽或许纠正存在的相关兼并症(如贫血、凝血妨碍等)(Grade 2C)。
  • 不引荐晚年及体弱患者行双侧膝关节置换术(Grade 2C)。
  • 晚年患者运用VTE防备药物的机遇和剂量与其他人群相同(Grade 2C)。
  • 兼并肾衰的晚年患者,主张运用一般肝素(UFH)或根据体重对低分子肝素(LMWH)的剂量进行调整。
  • 晚年患者术后VTE防备医治处方拟定应当心细心,并鼓舞患者前期活动(Grade 1C)。

日间手术及快速通道手术

  • 一切行门诊手术/快速通道手术的患者都要进行VTE危险评价(Grade 1B)。
  • 行低危险手术且根据Caprini评分没有VTE危险的患者,引荐采纳一般办法防备血栓(如前期活动及坚持抱负液体容量),而非选用特别办法(物理防备办法或药物)(Grade 1B)。
  • 没有VTE高危危险要素的患者行高危手术时,引荐采纳一般办法防备血栓(如前期活动及坚持抱负液体容量)(Grade 1B)。考虑运用LMWH (Grade 2B)。关于出血危险较高的患者主张运用特别的物理防备办法(如间歇充气加压IPC)(Grade 2C)。
  • 无其他危险要素的患者行高危手术时,引荐采纳一般办法防备血栓(如前期活动及坚持抱负液体容量)(Grade 1B)。血栓防备药物首选LMWH (Grade 2B)。关于出血高危险的患者考虑运用特定的物理防备办法(IPC)(Grade 2C)。
  • 伴有危险要素的患者行高危手术时,引荐采纳一般办法防备血栓(如前期活动及坚持抱负液体容量),并选用LMWH防备血栓 (Grade 1B),或许出血高危险的患者运用特定的物理性防备办法(IPC)(Grade 2C)。
  • 无VTE危险要素的患者行全髋关节置换、全膝关节置换或髋部骨折(高危险骨科手术)手术,主张术后运用阿司匹林防备VTE(Grade 2C)。
  • 有VTE危险要素的患者行低危险骨科手术,或无VTE危险要素的患者行高危险骨科手术时,主张术后运用阿司匹林防备VTE(Grade 2C)。
  • 无VTE危险要素的患者行低危险骨科手术,不主张术后运用药物防备VTE(Grade1C)。
  • 引荐药物防备医医治程至少为7天,不引荐仅医治3天或许单次用药(Grade 1B)。关于快速通道手术患者,可仅在住院期间进行血栓防备医治(Grade 2C)。关于一些高危险的病例,主张将医治时刻延伸至4周(Grade 2B)。
  • 当运用LMWH进行血栓防备医治时,初度用药应在术前(术前大约12h)或术后(最佳时刻为术后6-8h)给予(Grade 2C)。假如计划运用椎管内麻醉,首选术后给药(Grade 2C)。

重症监护

  • 关于危重患者,不主张惯例进行多普勒超声筛查深静脉血栓(DVT)(Grade 1B)。
  • 主张对防备DVT树立相关的计划,火竞猜-重磅:欧洲围术期静脉血栓栓塞防备攻略(概要)——欧洲麻醉学会ESA包含选用物理办法防备血栓如IPC(Grade1B)。
  • 关于危重患者,主张运用LMWH或LDUH防备血栓构成(Grade1B),且LMWH优于LDUH(Grade1B)。
  • 关于伴有肾功用不全的重症患者,主张运用LDUH(Grade 2C)、达肝素钠(Grade 2B)或小量依诺肝素(Grade 2C)防备血栓构成。运用LMWH一起,应进行抗Xa因子活性监测(Grade 2C)。
  • 严峻肝功用不全患者进行血栓防备药物医治时,应慎重考虑出血危险,尽量获得两者平衡。假如需求医治,主张运用LDUH或LMWH进行血栓防备医治(Grade 火竞猜-重磅:欧洲围术期静脉血栓栓塞防备攻略(概要)——欧洲麻醉学会ESA2C)。
  • 血小板计数小于50*109以及出血危险大的患者不宜进行血栓防备医治(Grade 2C)。
  • 关于危重患者,不主张运用下腔静脉滤器(IVC)作为VTE的一级防备(Grade 1C)。引荐不适于承受抗血栓药物医治及运用IPC的患者运用IVC(Grade 2C)。
  • 伴有或可疑伴有肝素诱发性血小板削减症(HIT)的危重患者,应停用各类肝素(Grade 1B)。此类患者,如不存在显着的抗凝忌讳症,应运用其他非肝素类抗凝药替代(Grade 1C)。抗凝剂的品种应根据患者本身特色进行挑选:肾功用不全的患者,首选阿加曲班;比伐卢定适用于心脏手术患者(Grade 2C)。别的,磺达肝癸钠也可作为备选药物(Grade 2C)。

心血管和胸科手术

心血管手术患者

  • 无其他危险要素的冠状动脉旁路搭桥术及主动脉生物瓣置换术患者,发作VTE的危险为中等程度(Grade 2C)。假如出血危险相对较高,主张运用IPC设备等物理防备办法(Grade 2C)。
  • 具有一个及以上危险要素(年纪>70岁,输注过4个单位以上的浓缩红细胞/新鲜冰冻血浆/冷沉积/纤维蛋白原,机械通气时长大于24小时,术后呈现急性肾损害、感染/败血症或神经体系并发症等)的心脏病患者应视为发作VTE的高危患者。只需止血杰出,这些患者应赶快运用抗血栓药物及运用IPC(Grade 2C)。
  • 进行其他瓣膜手术及患有心房颤动的患者应视为发作VTE的高危患者。与长时刻抗凝比较,此类患术后快速药物桥接医治的需求更火急。
  • 行周围血管手术的患者发作VTE及术后出血的危险均相对较低。但研讨显现完善的抗血栓医治可有用下降VTE发作率,因而此类患者主张进行药物防备医治(Grade 2C)。
  • 关于承受腹主动脉瘤修正的患者,VTE发作危险相对较高,而出血的危险也相对较高。假如王瓷萱患者伴有其他危险要素,如BMI>30 kgm-2、术前呼吸困难、长时刻运用类固醇药物、动脉瘤决裂史、敞开手术史、手术时长大于5小时、输血5U以上、术后机械通气时长大于48小时、术后发作急性肾损害或感染/败血症等并发症以及再次手术的患者,VTE发作危险为中危只高危。因而,主张在止血作用满足的前提下运用抗血栓药物防备医治(Grade 2C)。
  • 主张行心血管手术的患者运用低剂量阿司匹林下降VTE发作率,但关于高危险患者不主张作为独自医治办法(Grade 2C)。
  • UFH与HIT患者发作血栓前状况密切相关,因而为了下降HIT的发作危险,主张尽或许缩短UFH的医治时刻,尽早运用LMWH替代医治,这样还能够下降出血危险(Grade 2C)。
  • 关于肾功用严峻受损 (Cockroft and Gault clearance <30ml /min) 以及出血相关并发症发作率较高的患者,运用UFH和LMWH时应紧密监测,调整适宜的剂量(Grade 2C)。

胸科手术患者

  • 现在的研讨显现,承受除癌症以外的胸科手术患者VTE发作率较低。可是大多数胸科手术患者都伴有原发性或搬运性癌症,所以此类患者VTE及出血危险都很高。
  • 现在还没有独自对微创手术患者进行评价的文献,因而此类患者的办理参阅前述状况。
  • 关于低危险患者,主张运用IPC进行物理防备(Grade 2C)。关于高危险患者,主张联合运用药物和IPC防备血栓(Grade 2B)。

神经外科

开颅手术患者

  • 假如患者需求运用IPC,主张在术前或入院时即开端接连运用(患者能独立行走时在外),并接连监测以优化运用作用(Grade 1C)。
  • 假如需求运用LMWH或LDUH,最早于术后24h开端运用(Grade 2C)。
  • VTE发作危险较高的开颅手术患者(危险要素包含恶性肿瘤、运动才能受损及手术时刻长等),主张术前运用IPC进行物理性血栓防备,假如估计出血危险较低,术后可运用LMWH或LDUH (Grade 2C)。
  • 血栓防备办法应持续进行至出院(Grade 2C)。

非创伤性颅内出血患者

  • 主张运用IPC进行血栓防备(Grade 2C)。
  • 主张患者入院时即开端接连运用IPC(患者能独立行走时在外),并接连监测以优化运用作用IPC(患者能独立行走时在火竞猜-重磅:欧洲围术期静脉血栓栓塞防备攻略(概要)——欧洲麻醉学会ESA外),并接连运用和监测以优化运用作用(Grade 1C)。
  • 非创伤性颅内出血患者,如估计出血危险较低,术后可考虑运用LMWH或LDUH(G火竞猜-重磅:欧洲围术期静脉血栓栓塞防备攻略(概要)——欧洲麻醉学会ESArade 2C)。
  • 主张血栓防备办法持续至患者可彻底独立活动(Grade2C)。

脊柱手术

  • 关于没有特别危险要素的患者来说,除了前期活动外不主张进行其他血栓防备办法(Grade 2C)。
  • 假如脊柱手术患者伴有其他危险要素(如活动受限、癌症、杂乱手术),主张前期运用IPC进行防备(Grade 1C),而假如估计出血危险较低术后可运用LMWH(Grade 2C)。
  • 假如现已运用了LMWH,主张在止血状况满足的前提下于术后24小时今后康复运用(Grade 1C)。
  • 关于高危险患者,防备血栓办法应持续至出院(Grade 2C)。
  • 关于脊髓损害或运动功用显着受损患者,主张延伸防备血栓医治至康复医治阶段(Grade 2C)。

长时刻抗血小板药物医治

  • 长时刻承受抗血小板药物医治的发作VTE的中高危患者,主张进行血栓防备医治,并及时评价围术期出血危险(Grade 1B)。
  • 长时刻承受APA医治患者,假如VTE危险高于出血危险,主张行抗血栓或抗凝药物医治(根据指征挑选LMWH、DOAC或磺达肝癸钠)(Grade 2C)。
  • 承受两层抗血小板医治(如冠脉支架植入术后)的VTE高危患者,术后康复抗血小板医治优于血栓防备药物医治(Grade 2C)。
  • 假如需求联合运用抗凝剂和抗血小板药,主张运用最低有用量(Grade2C)。
  • 假如联合运用抗血小板药和抗凝药时出血危险高于VTE构成危险,主张持续服用抗血小板药,考虑选用IPC替代抗凝药(Grade 2C)。
  • 关于计划行椎管内麻醉的患者,虽然独自运用阿司匹林不会添加脊髓血肿的危险,但一起进行血栓防备药物医治时,会添加相关并发症的危险。关于此类患者,主张术后再开端血栓防备医治(Grade 2C)。
  • 止血杰出的状况下,术后应赶快运用阿司匹林(一般在术后当天)(Grade2B)。氯吡格雷则主张在术后24和48小时给药,无需给予负荷剂量(Grade 2C)。
  • 围术期运用抗凝剂(LMWH,、UFH、磺达肝癸钠及华法则等)和抗血小板药物时,因紧密监测出血及贫血相关的临床表现(Grade 1C)。
  • 服用抗血小板药的患者禁用非甾体类抗炎药(Grade 2C)。

凝血功用妨碍及围术期严峻出血患者

  • 伴有遗传性出血性疾病的患者进行手术前,应根据手术及麻醉品种、血友病类型及严峻程度、年纪、BMI、血栓病史、恶性肿瘤病史及其他兼并疾病史等状况,对患者VTE构成危险进行个体化评价。此类患者运用抗凝剂,应严厉平衡VTE及出血危险(Grade 1C)。
  • 遗传性出血性疾病患者的围术期办理,主张在血液科专家辅导下进行医治(Grade2C)。
  • 如围术期止血需求输注凝血因子,应紧密监测凝血因子水平防止运用过度(Grade2C)。
  • 伴有遗传性出血性疾病的患者进行大手术,术后应运用物理办法防备血栓(Grade2C),尤其是Ⅶ缺少的患者(Grade1C)。
  • 伴有遗传性出血性疾病的患者进行大手术,不主张术后惯例进行抗血栓药物医治,尤其是血友病A和B患者(Grade 1B)。
  • 如对进行危险评火竞猜-重磅:欧洲围术期静脉血栓栓塞防备攻略(概要)——欧洲麻醉学会ESA价后以为需进行抗血栓药物医治,主张术后对非血友病患者运用LMWH,一起坚持VIII/ IX在0.6 ~1.0 IU/ml水平(Grade 2C)。
  • 存在凝血因子按捺物(抗体)的血友病患者,不主张行抗血栓药物医治(Grade2C)。
  • 围术期需求输注浓缩凝血因子的血友病患者,主张开端3~5天每日监测凝血因子辅导医治,防止凝血因子水平大幅度动摇(Grade 1C)。
  • 进行大手术的患者,术后凝血因子方针水平为0.8-1.0IU/ml,防止低于0.5 IU/ml或高于1.5 IU/ml (Grade 1B)。
  • 一般状况下,血友病患者进行手术无需惯例进行血栓构成倾向筛查(Grade1C)。
  • 围术期及术后输注浓缩凝血因子的患者,为防止凝血因子输注过度或VIII因子集合,应监测VIII因子和血管性血友病因子(vWF)水平。术后24h内每12h查看一次,今后每日查看。(Grade 1B)。
  • 主张输注浓缩凝血因子使vWF:RCo比值坚持在最高水平,一起监测VIII:C值尽或许下降VIII集合危险(Grade 1C)。
  • 主张削减浓缩XI因子输注以下降血栓构成危险(Grade 1C)。
  • 引荐一切输注浓缩XI因子的患者运用物理办法防备血栓构成(Grade 1C),并考虑运用血栓防备药物(Grade 2C)。
  • 引荐轻度XI因子缺少的患者独自运用氨甲环酸,但不主张作为承受XI因子输注的患者的止血办法(Grade 2C)。
  • VII因子缺少患者假如存在血栓构成的危险要素,可考虑运用血栓防备药物(Grade 2C)。
  • 承受大手术的患者,应紧密监测纤维蛋白原水平,术后10~14天纤维蛋白原水平坚持在1~1.5g/L(Grade 2C)。
  • 根据临床表型,部分患者围术期有或许需求一起输注浓缩纤维蛋白原和LMWH,(Grade 2C)。
  • 初度或康复运用直接口服抗凝药(DOAC)之前需求评价肾小球滤过率,例如术后康复DOAC医治,并且至少1年查看1次,假如需求需添加查看次数,尤其是置疑肾功用受损或恶化时(Grade 1C)。
  • 主张选用Cockroft–Gault办法对服用DOAC药物的患者进行肾功用评价(Grade 2C)。
  • 运用LMWH的肾功用不全患者应监测抗Xa因子水平,以防发作严峻出血(Grade 1C)。
  • 是否推迟抗血栓医治首要根据术后出血的详细临床指征,而不是根据任何特别实验室查看(Grade 2C)。
  • 进行VTE防备医治之前,不主张进行体系地规范化实验室查看来在外患者是否存在围术期获得性凝血功用妨碍(Grade 2C)。
  • 当发作严峻的血小板一过性削减时(<50109/l),运用削减LMWH运用剂量是相对安全的医治办法(Grade 2C)。
  • 关于伴有中至重度血小板削减的患者而言,应监测抗Xa因子水平来调整LMWH用药剂量(Grade 2C)。
  • 关于癌症患者、血液体系妨碍及轻度血小板削减(血小板计数>80109/l)患者来说,可运用药物防备血栓。当血小板计数<80109/l时,需个体化剖析,并且假如考虑运用抗血栓药物必须在紧密监测的状况下进行(Grade 2C)。
  • 血栓构成危险较高(如人工瓣膜置换)的患者,虽然存在胃肠道出血的危险,可是康复华法林医治能够获益(Grade 2C)。
  • HAS-BLED评分低于CHADS2评分的患者前期康复医治可获益(Grade2C)。
  • 运用华法林至少7天今后才有或许呈现消化道大出血(Grade 2C)。
  • 出血时的世界规范化比值(INR)可用于评价康复抗凝机遇(Grade 2C)。
  • 如发作心脏压塞,在拔除引流12h后康复抗凝医治(Grade C)。
  • 当出血危险下降时,可根据患者随同的血栓构成危险要素状况开端VTE防备医治(Grade 2C)。
  • 如术后出血危险远高于血栓构成危险时,全剂量抗凝应在术后48-72小时康复(Grade 2B)。
  • 当患者一起出血危险和血栓构成危险都很高时,考虑在术后当晚和术后第一天运用减低剂量的DOAC(Grade 2B)。

物理性防备

  • 为有用防备VTE,主张医疗机构内推行运用归纳前期活动、抗凝剂药物医治及物理性防备办法在内的完善的医治计划(Grade IB)。
  • 中高危危险的患者,引荐惯例运用加压弹力袜(GCS)而不是抗血栓药物防备来防备VTE(Grade IB)。
  • 具有药物医治忌讳症的患者,引荐选用IPC或GCS进行物理性防备(Grade IB),其间以IPC更佳(Grade 2B)。
  • 具有药物医治忌讳症的非VTE高危患者,除独自运用GCS以外不主张运用其他防备办法(Grade 2C)。
  • 关于承受血栓防备药物医治的非VTE高危险患者,不主张惯例选用IPC或GCS进行物理性防备(Grade IB)。
  • 关于VTE极高危险患者,引荐联合药物及物理办法防备血栓(grade2B)。对高危险患者,主张选用药物防备医治联合IPC,而不是GCS(Grade 2B)。

阿司匹林

  • 全髋关节置换术、全膝关节置换术及髋部骨折手术的患者,主张服用阿司匹林进行VTE防备(Grade 1B)。
  • 无发作VTE高危要素的患者,行全髋关节置换术、全膝关节置换术和髋部骨折手术(高危险手术)后主张服用阿司匹林防备VTE(Grade 2C)。
  • 存在发作VTE高危要素的患者行低危险骨科手术后,或低危险患者行高危险手术后,主张术后运用阿司匹林防备VTE(Grade 2C).。
  • 出血危险较高的患者,行全髋关节置换术、全膝关节置换术或髋部骨折手术后主张运用阿司匹林防备VTE(Grade 2C).。
  • 快速通道全髋关节置换或全膝关节置换手术术后,主张运用阿司匹林防备VTE(Grade2C)。
  • 行全髋关节置换术、全膝关节置换术或髋部骨折手术后,主张联合运用IPC和阿司匹林防备VTE(Grade 1C)。
  • 无VTE高危危险的患者行低危险骨科手术(如膝关节镜查看),不主张运用药物防备VTE(Grade1C)。
  • 现在阿司匹林运用的剂量、持续时刻及患者的挑选还未清晰。
  • 普外手术不主张运用阿司匹林防备VTE(grade 1C)。但该防备办法应引起人们重视,尤其是在低收入国家(Grade 2C),但仍有待进一步大样本的规划合理的研讨(Grade 1C)。

下腔静脉过滤器

  • 存在药物医治及物理性医治忌讳症的患者,行血栓构成高危险手术时运用下腔静脉过滤器(IVCF)的有用性和安全性现在仍无清晰根据(Grade B)。
  • 运用IVCF相关的并发症常超过了其潜在获益(Grade B)。
  • 存在药物医治及物理性医治彻底忌讳的患者进行VTE构成危险较高手术时,可考虑放置暂时IVCF (Grade 2C)。
  • 近期发作过深静脉血栓的患者,假如存在药物医治及物理性医治彻底忌讳,需求承受非择期大手术时,主张放置暂时IVCF (Grade 2C)。
  • 不引荐围术期惯例运用IVCF防备肺栓塞(Grade 2B)。

END

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